Phẫu Thuật Lấy Đĩa Đệm Và Hàn Xương Cột Sống Cổ Lối Trước (ACDF) Trong Điều Trị Bệnh Lý Chèn Ép Tủy Cổ Do Thoát Vị Đĩa Đệm: Báo Cáo Trường Hợp Lâm Sàng

BSNT Nguyễn Hữu Hợp, BSNT Trần Đức Hoàng, BSNT Lê Trọng Hiếu,

BSNT Lê Nguyên Phước, BSNT Võ Nhật Quang, Ths.BSCKII Nguyễn Thanh Minh.

Đặt vấn đề: Bệnh lý chèn ép tủy cổ do thoái hóa thoát vị đĩa đệm là bệnh lý thường gặp, bệnh có triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy mức độ chèn ép tủy cổ và rễ thần kinh làm giảm các chức năng thần kinh từ đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật lấy đĩa đệm và hàn xương cột sống cổ lối trước được sử dụng rộng rãi từ khi được giới thiệu vào những năm 1950 bởi Smith và Robinson. Ngày nay, kỹ thuật này trở thành một trong những phương pháp chính để điều trị bệnh lý tuỷ cổ và rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm hay chồi xương.

Báo cáo trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nam 47 tuổi vào viện vì rối loạn cảm giác 2 tay và rối loạn vận động tứ chi, đi lại khó khăn. Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy khối thoát vị chèn ép tủy cổ và rễ thần kinh tại tầng C4/C5, C5/C6 thể trung tâm gây hẹp ống sống cổ. Bệnh được chỉ định phẫu thuật lấy đĩa đệm và hàn xương cột sống cổ lối trước (ACDF). Kết quả tái khám sau 1 tháng bệnh nhân hồi phục tốt, giảm cảm giác tê bì, dị cảm, cải thiện rối loạn vận động tay, chân, bệnh nhân quay trở lại với sinh hoạt thường ngày.

Kết luận: Phẫu thuật lấy đĩa đệm và hàn xương cột sống cổ lối trước (ACDF) là phẫu thuật an toàn, mang lại hiệu quả tốt trong điều trị bệnh lý tủy cổ do thoái hóa thoát vị đĩa đệm và gai xương cột sống cổ.

  1. Giới thiệu

Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa là một bệnh lý thường gặp. Nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm, phì đại và cốt hóa các mặt khớp, hệ thống dây chằng dẫn đến hẹp ống sống và lỗ liên hợp gây tổn thương tủy sống và rễ thần kinh thường xảy ra ở người lớn tuổi, đặc biệt từ trên 40 tuổi [7],[4]. Tỉ lệ mắc mới hằng năm và tỉ lệ mắc nói chung của bệnh lí hẹp ống sống cổ do thoái hóa có các triệu chứng là khoảng 4,1 và 60,5 trên 100.000 người tại Bắc Mỹ [7]. Nghiên cứu của tác giả Hieronymus D. Boogaarts, hằng năm tỷ lệ phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa trong cộng đồng khoảng 1,6 trên 100.000 dân [3]. Nếu không được điều trị đúng, kịp thời tổn thương sẽ chuyển sang giai đoạn không hồi phục như liệt cứng tứ chi, rối loạn cơ tròn để lại di chứng sau điều trị[4].

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gây chèn ép tủy cổ và rễ thần kinh là nguyên nhân thường gặp nhất. Triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy mức độ chèn ép: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cột sống cổ, giảm cảm giác hoặc dị cảm tứ chi, yếu hoặc rối loạn vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng từ đó làm giảm một số chức năng thần kinh, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Việc phẫu thuật nhằm lấy bỏ đĩa đệm chèn ép, phục hồi các chức năng thần kinh cho bệnh nhân, làm giảm đau, cải thiện vận động, đưa bệnh nhân trở lại với cuộc sống bình thường.

Qua bài báo này, chúng tôi xin giới thiệu về hiệu quả của phẫu thuật ACDF trong điều trị bệnh lý tổn thương tủy cổ do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, một bệnh lý thường gặp trong chuyên khoa Ngoại Thần Kinh và được phẫu thuật thường quy tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Đại Học Y Dược Huế.

  1. Báo Cáo Trường Hợp Lâm Sàng

1. Lâm Sàng

Bệnh nhân nam 47 tuổi nghề nhiệp giáo viên vào viện vì rối loạn cảm giác 2 tay và rối loạn vận động tứ chi.

Bệnh nhân than phiền tê bì, dị cảm vùng cẳng bàn tay 2 bên khoảng hơn 1 năm nay, rối loạn cảm giác ngày càng tăng, liên tục và ảnh hưởng đến giấc ngủ và sinh hoạt hằng ngày. 3 tháng trở lại đây bệnh nhân ghi nhận rối loạn vận động 2 tay, khó khăn trong các động tác tinh tế, cầm nắm, không thể tự dùng đũa trong các bữa ăn,  các động tác sinh hoạt hằng ngày như cởi hoặc gài cúc áo, không thể dùng bàn chải đánh răng, không thể dùng bút hoặc phấn trong công việc giảng dạy hằng ngày. Rối loạn vận động 2 chân biểu hiện đi lại khó, đặc biệt lên xuống cầu thang rất chậm, cần dùng tay hỗ trợ, bước chân vụng về, dáng đi thay đổi. Triệu chứng ngày càng tiến triển nặng, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống thường ngày.

Thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có tăng phản xạ gân xương độ 2 ở nhóm gân cơ tam đầu, cơ duỗi cẳng tay bên phải và gân xương bánh chè 2 bên. Khám cơ lực các nhóm cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay 2 và cơ tứ đầu đùi 2 bên mức độ 4/5 theo thang điểm ASIA, dấu Hoffman dương tính, dấu L’Hermitte dương tính, nghiệm pháp căng rễ âm tính, Babinski âm tính, có biểu hiện rối loạn cơ vòng với tiểu khó, cảm giác tiểu không hết.

Chúng tôi đánh giá bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có tổn thương tủy cổ mức độ trung bình với thang điểm JOA = 10 điểm, thang điểm VAS = 6 điểm. Để làm rõ chẩn đoán nguyên nhân tổn thương tủy cổ, bệnh nhân được chỉ định chụp phim MRI cột sống cổ không thuốc.

2. Kết quả hình ảnh MRI

Hình 1.1 Hình ảnh MRI mặt phẳng Sagittal và Axial xung T2 tầng C4/C5

Hình 1.2 Hình ảnh MRI mặt phẳng Sagittal và Axial xung T2 tầng C5/C6

Thoát vị đĩa đệm C4/5, C5/6  thể trung tâm hơi lệch phải gây hẹp ống sống, nặng nhất ở tầng C5/6 có DAP # 7mm gây chèn ép, phù tủy và chèn rễ thần kinh hai bên tương ứng. Thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ.

3. Chẩn Đoán:

Từ những phân tích trên lâm sàng và hình ảnh MRI chúng tôi đưa đến chẩn đoán Thoát Vị Đĩa Đệm C4/C5 và C5/C6 thể trung tâm gây hẹp ống sống chèn ép tủy cổ.

4. Điều Trị:

Bệnh nhân có tổn thương tủy cổ mức độ trung bình với rối loạn cảm giác và vận động tứ chi tiến triển, thất bại với điều trị bảo tồn. Nguyên nhân chèn ép tủy cổ do thoát vị đĩa đệm tại thầng C4/C5, C5/C6 gây hẹp ống sống tuyệt đối, cần thiết phải phẫu thuật lấy đĩa đệm giải phóng chèn ép tủy cổ.

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lấy đĩa đệm và hàn xương cột sống cổ lối trước (ACDF).

5. Kết quả bệnh nhân sau phẫu thuật:

Đánh giá kết quả 1 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân cải thiện triệu chứng rối loạn cảm giác tê bì và dị cảm 2 tay, đánh giá theo thang điểm VAS=2 điểm. Rối loạn vận động 2 tay cải thiện rõ rệt, đặc biệt các động tác tinh tế, có thể tự dùng đũa trong các bữa ăn, thực hiện tốt các động tác sinh hoạt hằng ngày như thay quần áo, vệ sinh cá nhân và có thể sử dụng bút và phấn đây là điều khiến bệnh nhân hài lòng khi có thể quay lại với nghề giáo. Sau mổ tình trạng rối loạn vận động 2 chân cũng cải thiện rất tốt, bệnh nhân có thể đi lại bình thường, lên xuống cầu thang không cần hỗ trợ. Đánh giá tổn thương tủy cổ theo thang điểm JOA sau 1 tháng là 15 điểm (mức độ nhẹ).

X-Quang sau mổ và vết thương sau mổ.

Hình 3: X-quang sau mổ

Hình 4: Vết thương sau khi cắt chỉ

6. Bàn luận: [5],[6]

Phẫu thuật lấy đĩa đệm và hàn xương cột sống cổ lối trước được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1958 bởi nhóm tác giả Smith, Cloward và Robinson và sử dụng nẹp vít hàn xương lối trước lần đầu vào năm 1960. Cho đến bây giờ phẫu thuật lấy đĩa đệm và hàn xương cột sống cổ lối trước (ACDF) là một trong những phương pháp được lựa chọn trong điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhằm giải áp chèn ép tủy cổ và rễ thần kinh.

Chỉ định phẫu thuật:

Phẫu thuật ACDF chỉ định cho bệnh lý chèn ép tủy cổ và rễ thần kinh nguyên nhân do thoái hóa thoát vị đĩa đệm và gai xương mặt trước ống sống, thường chỉ định khi nguyên nhân chèn ép tại một hoặc 2 tầng.

Chống chỉ định phẫu thuật:

     + Bệnh nhân có tiền sử đã can thiệp phẫu thuật vùng trước cổ như phẫu thuật bóc U tuyến giáp, phẫu thuật cắt u thực quản, khí quản…

     + Tiền sử đã phẫu thuật cột sống cổ lối trước và có nghi ngờ tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản

     + Bệnh nhân mắc bệnh lý viêm cột sống dính khớp

     + Hẹp ống sống do cốt hóa dây chằng dọc sau

* Quy trình phẫu thuật [1], [8]

Gây mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân nằm ngữa. Đầu cố định trên khung Mayfield bằng giá đỡ hình móng ngựa.

Chêm gối mặt dưới lưng và cố định đầu giữ cho cổ ở tư thế ưỡn, vai được kéo xuống phía dưới chân mục đích cho phẫu trường vùng cổ phía dưới được rộng hơn.

Hình 5. Tư thế bệnh nhân trong mổ

Kiểm tra vị trí khoảng đĩa đệm bằng X quang với màn hình tăng sáng.

Hình 6. Định vị khoảng đĩa đệm phẫu thuật

Rạch da đường ngang cổ thường được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn, từ đường giữa cổ đến bờ trong cơ ức đòn chủm. Tiếp cận về phía bên trái hay bên phải của bệnh nhân tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên.

Hình 7. Đường rạch da ngang cổ

Cắt lớp cơ bám da cổ bằng kéo Metzenbaum hoặc dao điện, phẫu tích và mở mạc cổ trước đến bờ trong của cơ ức đòn chủm, tiếp tục phẫu tích dọc theo bờ trong của cơ này.

Dùng dụng cụ kéo bó mạch cảnh và cơ ức đòn chũm ra ngoài và kéo tuyến giáp khí quản, thực quản vào trong. Bảo tồn các động mạch giáp trên và giáp dưới, động mạch mặt, động tĩnh mạch lưỡi, tĩnh mạch giáp trên để vào mặt trước cột sống cổ. Sau khi bóc tách và bộc lộ phần đĩa đệm tổn thương cần can thiệp, sử dụng hệ thống banh tự động để bộc lộ phẫu trường.

Dùng dao số 15 để cắt bỏ phần bao xơ của đĩa đệm phía trước, lấy bỏ nhân đệm bằng dụng cụ gắp đĩa đệm, dùng Curettes làm sạch phần bao xơ và mặt khớp. Khoan mài, hoặc Kerrison được sử dụng để cắt bỏ phần gai xương chèn vào ống sống. Tránh tổn thương động mạch đốt sống ở phía ngoài. Toàn bộ dây chằng dọc sau có thể lấy bỏ ở phía sau nhân đệm bởi Kerrison 1mm và 2mm.

Hình 8. Quá trình lấy bỏ đĩa đệm và gai xương

Hình 9. Đĩa đệm nhân tạo và xương đồng loại trong phẫu thuật

Để chuẩn bị đặt đĩa đệm nhân tạo, hai mặt xương đĩa đệm cần mài sạch phần sụn, đĩa đệm nhân tạo được nhồi xương nhân tạo để giúp quá trình hàn xương xảy ra tốt hơn, chúng tôi chọn xương nhân tạo để tránh thêm một phẫu thuật lấy xương vùng cánh chậu cho bệnh nhân. Có thể sử dụng màn hình tăng sáng giúp đặt đĩa đệm đúng vị trí, cố định đĩa đệm nhân tạo bằng 2 vít chốt.

Ưu điểm của Phẫu Thuật: [2],[5]

Phẫu thuật ACDF cho phép phẫu thuật viên tiếp cận trực tiếp vào mặt trước cột sống cổ, lấy được phần đĩa đệm thoát vị và gai xương là nguyên nhân trực tiếp chèn ép tủy cổ và rễ thần kinh, phẫu thuật có tỉ lệ liền xương tốt.

Ưu điểm của phẫu thuật lối trước có thời gian phẫu thuật nhanh, tư thế nằm ngữa, tránh các biến chứng trong mổ đối với bệnh nhân lớn tuổi có các bệnh lý tim mạch và hô hấp kèm theo. Bảo tồn hầu hết các phần mềm xung quanh cột sống cổ, nên thường không gây mất vững cột sống sau mổ, ít biến chứng đau dọc trục cột sống cổ hơn phẫu thuật cột sống cổ lối sau. Quan trọng nhất là tránh gây tổn thương tủy cổ so với đường mổ lối sau.

Đường rạch da theo nếp lằn cổ khoảng 5-6 cm, nên ít để lại sẹo xấu, có tính thẩm mỹ cao.

Các Tài Liệu Tham Khảo:

1.       Tri, Tran Duc Duy, Minh, Nguyen Thanh, and Tri, Truong Van(2021), "The Effect of Plate and Screws on Single-Level Anterior Cervical Discectomy and Fusion", Journal of Medicine and Pharmacy, 35-43.

2.       Tuyền, Trần Thanh(2011), "Kết Quả Điều Trị 89 Trường Hợp Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ Bằng Phương Pháp Phẫu Thuật Lối Trước Đặt Dụng Cụ Cespace", Y Học Thực Hành, Số 12/2011(

3.       Boogaarts, H. D. and Bartels, R. H.(2015), "Prevalence of cervical spondylotic myelopathy", Eur Spine Journal, 24 (2),139-41.

4.       McCormick, J. R., et al.(2020), "Cervical Spondylotic Myelopathy: A Guide to Diagnosis and Management", J Am Board Fam Med, 33(2),303-313.

5.       Michael G. Kaiser, Regis W. Haid, Christopher I. Shaffrey, Michael G. Fehlings,(2019), Degenerative Cervical Myelopathy and Radiculopathy, Springer, Switzerland.

6.       Noh, S. H., et al.(2020), "Anterior cervical discectomy and fusion vs posterior laminoplasty for the treatment of myelopathy due to two-level localized ossification of the posterior longitudinal ligament", Medicine (Baltimore), 99(33),20955.

7.       Nouri, A., et al.(2015), "Degenerative Cervical Myelopathy: Epidemiology, Genetics, and Pathogenesis", Spine journal, 40(12),E675-93.

8.       Shi, Jian-gang, Yuan, Wen, and Sun, Jing-chuan(2018), "Surgical Anatomy of the Subaxial Cervical Spine", Anatomy Atlas and Interpretation of Spine Surgery, 55-132.