BSNT Lê Trọng Hiếu, BSNT Nguyễn Hữu Hợp, BSNT Trần Đức Hoàng, BSNT Lê Nguyên Phước, BSNT Võ Nhật Quang, Ths.BSCKII Nguyễn Thanh Minh.
Tóm tắt
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đau thắt lưng cấp tính hoặc mãn tính. Thoát vị đĩa đệm trong màng cứng (TVĐĐTMC) là một loại thoái hóa đĩa đệm rất hiếm gặp, chiếm ít hơn 0,01% của tất cả các trường hợp thoát vị đĩa đệm [4]. Việc chẩn đoán chính xác trước mổ giúp phẫu thuật viên hoạch định chiến lược phẫu thuật phù hợp [2]. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm trong màng cứng là một thách thức đối với phẫu thuật viên ngoại thần kinh, đòi hỏi có kỹ năng và kinh nghiệm. Chúng tôi báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi đối với một trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng trong màng cứng mức L3/4 trên một người đàn ông 44 tuổi.
Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm trong màng cứng, thoát vị đĩa đệm trong màng cứng.
- Mở đầu
Thoát vị đĩa đệm trong màng cứng được định nghĩa là sự xâm nhập của đĩa đệm bị thoát vị vào khoang dưới nhện, và nó là một bệnh lý thoái hóa cột sống rất hiếm gặp [5], [8]. TVĐĐTMC được báo cáo lần đầu tiên bởi Dandy năm 1942 và sau đó có hơn 160 trường hợp được báo cáo trên thế giới [1], [3], [13]. Biểu hiện điển hình là cơn đau thắt lưng kịch phát cấp tính lan theo đường chi phối của rễ thần kinh. Hiện tại, cơ chế bệnh sinh của TVĐĐTMC là không chắc chắn.
Mặc dù có tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh thần kinh, việc chẩn đoán xác định khối thoát vị nằm trong màng cứng vẫn còn nhiều thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng. Chẩn đoán khó khăn này có thể dẫn đến một cuộc phẫu thuật không chính xác hoặc giải áp không hoàn toàn [6]. Trong hầu hết các trường hợp lâm sàng, chẩn đoán cuối cùng được xác định sau phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh [12].
Dưới đây, chúng tôi mô tả một trường hợp hiếm gặp của thoát vị đĩa đệm trong màng cứng mức đĩa đệm L3/4 và thảo luận về các biểu hiện lâm sàng, đặc điểm hình ảnh, phương pháp điều trị và kết quả.
- Báo cáo trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện vì đau cột sống thắt lưng lan chân phải kèm yếu chân phải tăng dần. Bệnh nhân than phiền đau cơn đau cột sống thắt lưng xuất hiện đột ngột cách nhập viện khoảng 1 tuần sau khi bưng vác vật nặng. Cơn đau lan dọc theo mặt sau ngoài đùi, mặt sau ngoài cẳng chân, bàn chân phải kèm yếu chân phải tăng dần lên, bệnh nhân không đi lại được nên vào viện.
Thăm khám lâm sàng ghi nhận: cơ lực chân phải: duỗi gối 3/5, duỗi ngón cái 0/5, duỗi bàn chân 0/5, gấp bàn chân 3/5. Dấu hiệu Lasègue chân phải 10 độ. Phản xạ gân xương chân phải: gân tứ đầu đùi giảm, phản xạ gân gót giảm. Cảm giác, vận động, phản xạ chân trái bình thường. Babinski âm tính 2 bên.
MRI cột sống thắt lưng không tiêm thuốc đối quang từ cho thấy phình đĩa đệm L3/4, thoát vị trung tâm L4/5. Ống sống ngang mức L3/4 có khối choán chỗ giới hạn rõ, kích thước khoảng 0,5 x 0,7 x 1,6cm; giảm tín hiệu trên T2, tăng nhẹ trên T1.
Bệnh nhân được chỉ định chụp MRI có tiêm thuốc cản quang L3/4: thoát vị đĩa đệm thể trung tâm và cận bên hai bên, hướng lên trên và xuống dưới trong bao màng cứng, khối thoát vị kích thước 6x7x18mm gây hẹp ống sống (Schizas C) đè ép chùm đuôi ngựa sang hai bên, ngấm thuốc bao màng cứng lân cận.
Bệnh nhân được phẫu thuật vị trí đốt sống L3, L4. Dưới tác dụng gây mê toàn thân, chúng tôi rạch da theo đường giữa, bóc tách cơ cạnh sống bộc lộ bản sống L3,L4. Sau khi laminectomy, tiến hành kiểm tra kỹ khoang ống sống không thấy bất kỳ phần đĩa đệm thoát vị tự do nào trong khoảng gian đốt sống L3/4. Kiểm tra thấy túi màng cứng căng phồng. Thông qua bao màng cứng, dùng ngón tay để xác định lại vị trí khối thoát vị tương ứng bên trong màng cứng, tiến hành mở màng cứng ở vị trí nghi ngờ có khối thoát vị. Sau khi vén và bảo bệ các dây thần kinh của chùm đuôi ngựa chúng tôi giải phóng được 3 mảnh đĩa đệm thoát vị tự do nằm trong lòng túi màng cứng. Kiểm tra mặt trước phát hiện một lỗ thủng ở thành trước túi màng cứng, tiến hành khâu lỗ thủng thành trước túi màng cứng bằng kỹ thuật vi phẫu và khâu đóng thành sau màng cứng. Bệnh nhân được cố định cột sống bằng vis đa trục qua cuống và hàn xương liên thân đốt.
Hình 2.3 Khối đĩa đệm thoát vị
Sau phẫu thuật, triệu chứng đau lan chân phải giảm rõ rệt. Cơ lực chân phải cải thiện dần, bệnh nhân có thể tự đi lại trong quá trình hậu phẫu.
Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: Tổ chức sụn xơ lành tính, kèm một số ổ tế bào dạng biểu mô quá sản chưa rõ nguồn gốc. Không thấy mô ác tính.
Bàn luận
Thoát vị đĩa đệm trong màng cứng vùng cột sống thắt lưng trên (L1/2/3/4) ít thường xuyên hơn so với thắt lưng dưới (L4-5 và L5-S1). TVĐĐTMC ở mức L3/4 trong trường hợp được báo cáo ở trên là cực kỳ hiếm. Cơ chế sinh lý bệnh chính xác vẫn chưa rõ ràng, nhưng sự liên kết dính bẩm sinh hoặc mắc phải giữa dây chằng dọc sau và thành trước túi màng cứng được cho là có liên quan [9]. Đĩa đệm thoát vị cùng với vòng xơ bị xé rách có thể hình thành nên một cấu trúc dạng “ngón tay” chèn ép vào dây chằng dọc sau và túi màng cứng. Đĩa đệm bị rách còn tiết ra các yếu tố gây viêm kích thích và bào mòn các thành phần tại chỗ. Sự xói mòn này cùng lực ép cơ học làm mỏng và phá vỡ thành trước túi màng cứng dẫn đến sự xâm nhập của các mảnh đĩa đệm vào khoang màng cứng gây chèn ép và kích thích các dây thần kinh của chùm đuôi ngựa [2].
Các dấu hiệu lâm sàng của TVĐĐTMC tương tự triệu chứng của bệnh lý thoát vị đĩa đệm và có thể bao gồm hội chứng u và hội chứng chùm đuôi ngựa, các triệu chứng nghiêm trọng của hội chứng chùm đuôi ngựa thường thấy ở 2/3 số bệnh nhân [10]. Bệnh nhân trong báo cáo này phàn nàn chủ yếu là đau thắt lưng và lan xuống chân 1 bên xuất hiện đợt cấp trong vòng 7 ngày. Tushar Rathod và cộng sự trước đây đã báo cáo về trường hợp tương tự của một nam giới 60 tuổi với các biểu hiện đau thắt lưng lan xuống chân phải trong 2 tuần [11].
MRI là phương tiện hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán và đánh giá TVĐĐNT. Hình ảnh thường thấy là thoát vị đĩa đệm lớn chiếm hầu hết phần của ống sống, giảm tín hiệu ở cả T1 và T2. Hai đặc điểm sau đây có thể liên quan đến TVĐĐNT: mất tính liên tục của dây chằng dọc trước được biểu hiện trong mặt phẳng đứng dọc và dấu hiệu '' mỏ chim '' trong mặt phẳng ngang, cho thấy một hình tam giác của đĩa đệm thoát vị bị nén vào trong ống sống. Sau khi tiêm thuốc cản quang, có thể có sự tăng tính hiệu hình tròn của phần đĩa đệm bị thoát vị. Sự tăng tín hiệu này là do mô hạt có nguồn gốc ở rìa thoát vị và sự tân mạch của nó. Tuy nhiên, hình ảnh TVĐĐTMC có thể không phân biệt được với hình ảnh cấu trúc ngoài màng cứng. Các bệnh lý cột sống khác phải được xem xét để chẩn đoán phân biệt, chẳng hạn như các u trong ống sống bao gồm sợi thần kinh, u mỡ, u màng não, u biểu bì, nang màng nhện, viêm màng nhện và di căn [7]. Trong báo cáo của chúng tôi, hình ảnh trên mặt phẳng đứng dọc chuỗi xung T2 cho thấy rách vòng xơ đĩa đệm và mất tính liên tục của dây chằng dọc sau. MRI tiêm thuốc đối quang từ cho thấy tăng cường tín hiệu dạng vòng ngoại vi của đĩa đệm thoát vị cùng với dấu hiệu “mỏ chim” trong mặt cắt ngang khiến chúng tôi nghi ngờ TVĐĐNT. Tuy nhiên, MRI trong trường hợp này của chúng tôi không cho thấy dấu hiệu khí bên trong đĩa đệm thoát vị.
Phương pháp điều trị TVĐĐTMC là cắt bỏ khối đĩa đệm thoát vị và khâu màng cứng thủng. Trong hầu hết các báo cáo, vết rách màng cứng phía trước đã được đóng lại trước đó. In-Ho Han [18] đã sử dụng miếng dán màng cứng cho các lỗ thủng màng cứng phía thành trước. Pradeep K. Singh [19] đã đóng lỗ thủng màng cứng và tăng cường bằng cách tạo hình màng cứng sử dụng lớp sau của mạc ngực thắt lưng. Trong trường hợp của chúng tôi, chúng tôi tiến hành khâu kín lỗ thủng bằng kỹ thuật vi phẫu. Trong một số trường hợp, có thể sử dụng vít chân cung và tiến hành hàn xương liên thân đốt nếu quá trình giải áp rộng rãi hoặc cần phải cắt bỏ mấu khớp. Đối với bệnh nhân của chúng tôi, chúng tôi đã tiến hành mở ống sống sau, kiểm tra đĩa đệm bên ngoài màng tủy. Sau khi đảm bảo không có sự chèn ép của đĩa đệm thoát vị từ bên ngoài vào bao màng cứng, chúng tôi quyết định mở màng cứng để kiểm tra và lấy mảnh đĩa đệm thoát vị ra.
KẾT LUẬN
Thoát vị đĩa đệm trong màng cứng là một loại thoái hóa đĩa đệm cực kỳ hiếm gặp, việc chẩn đoán và điều trị có thể còn gặp nhiều khó khăn. Chụp MRI có giá trị trong việc chẩn đoán xác định. Phẫu thuật lấy bỏ khối thoát vị giúp bệnh nhân cải thiện các triệu chứng lâm sàng một cách rõ rệt.
