TS. Phan Đình Tuấn Dũng
Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế
Vừa qua, ekip phẫu thuật Khoa Ngoại Tiêu Hóa, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế đã thực hiện phẫu thuật thành công một trường hợp tăm tre xuyên thủng gan trái hiếm gặp bằng phẫu thuật nội soi.
Bệnh nhân Trần Văn T. , 55 tuổi, địa chỉ tại Thủy Xuân, thành phố Huế nhập viện tại Trung tâm cấp cứu đa khoa và đột quỵ, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế vì tình trạng đau bụng vùng thượng vị chếch hạ sườn phải. Khai thác tiền sử cho thấy bệnh nhân có thói quen ngậm tăm sau khi ăn và thỉnh thoảng trong khi đi ngủ, tình trạng đau bụng đã kéo dài từ khoảng 5 ngày nay. Thăm khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân tỉnh táo, nhiệt độ 37,8oC, đau bụng chủ yếu vùng thượng vị chếch hạ sườn phải, ấn vào cảm giác đau nhiều hơn. Xét nghiệm máu cho thấy bệnh nhân đang có hội chứng nhiễm trùng với bạch cầu tăng 12,58 x 109/l (N=63%) và CRP tăng 18,94 mg/l. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bụng cho thấy hình ảnh một dị vật dài 65mm (khả năng tăm tre) đâm xuyên vào phần gan trái và thân tụy, thâm nhiễm viêm xung quanh tạo thành ổ tụ dịch kích thước 34x28mm.
Hình 1: Hình ảnh dị vật đâm xuyên vào gan trái và thân tụy trên phim chụp cắt lớp vi tính
Bệnh nhân được hội chẩn và được chỉ định nhập viện Khoa Ngoại Tiêu Hóa để được tiếp tục theo dõi và điều trị. Sau 3 ngày điều trị, tình trạng đau bụng bệnh nhân tăng nhiều hơn, thăm khám ấn vào vùng thượng vị cho thấy tình trạng đau tăng hơn nhiều, kèm cảm ứng phúc mạc (+) nên bệnh nhân đã được chỉ định mổ cấp cứu bằng phẫu thuật nội soi vào tối cùng ngày. Kết quả phẫu thuật cho thấy mặt dưới gan trái tạo thành khối viêm dính kích thước 30x20mm, phẫu thuật viên đã tiến hành phẫu tích và lấy ra 1 chiếc tăm tre dài 70mm xuyên thủng vào trong gan trái, kiểm tra dạ dày không phát hiện lổ thủng, các tạng khác không thấy tổn thương. Sau phẫu thuật 2 ngày, bệnh nhân ổn định, bụng mềm, vết mổ khô, ăn uống được, trung đại tiện bình thường. Dự kiến sẽ cho ra viện trong vài ngày tới.
Dị vật đường tiêu hóa không phải là vấn đề thường gặp trên lâm sàng. Theo tác giả Mc Canse thì những bệnh nhân bị dị vật đường tiêu hóa thường hay gặp ở trẻ nhỏ, những người lớn có vấn đề về tâm trí, người nghiện rượu hoặc những người có sử dụng răng giả. Tác giả Strasuss nghiên cứu cho thấy hầu hết những dị vật đường tiêu hóa, bao gồm những vật có kích thước nhỏ và tròn, có thể di chuyển trong ống tiêu hóa và được đào thải ra ngoài trong vòng 1 tuần. Thủng ống tiêu hóa do dị vật thường có tỷ lệ chưa đến 1% bệnh nhân vào viện vì dị vật đường tiêu hóa và thường do các nguyên nhân như răng giả, xương cá, xương gà hoặc tăm tre, trong đó thủng ống tiêu hóa do nuốt tăm tre xuyên thẳng vào gan là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, có rất ít nghiên cứu báo cáo về tình trạng này.
Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng dị vật ống tiêu hóa cũng khác biệt nhau. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng, trong trường hợp có triệu chứng thì dấu hiệu đau bụng là một trong những dấu hiệu xuất hiện đầu tiên và thay đổi tính chất cơn đau tùy theo diễn tiến của dị vật như thế nào. Đối với những trường hợp tăm xuyên thủng và đâm xuyên vào gan, tác giả Horii K. cho biết mặc dù không xảy ra thường xuyên, nhưng khi có tình trạng áp-xe gan thứ phát xảy ra, trên lâm sàng bệnh nhân có thể có những triệu chứng như gây ra sốt và ớn lạnh, chán ăn, giảm cân, đau bụng, buồn nôn hoặc nôn mửa.
Đối với các dị vật đường tiêu hóa như tăm tre, vai trò của chụp Xquang bụng thường hầu như ít có giá trị. Trong trường hợp này, vai trò của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính bụng rất có giá trị trong việc phát hiện tăm tre bằng hình ảnh dị vật tăng âm trên siêu âm hoặc dị vặt tăng tỷ trọng trên hình ảnh cắt lớp vi tính. Quan điểm của Haidong Chen cho rằng đối với những cơ sở y tế có trang bị máy chụp cắt lớp vi tính có thể dựng hình ảnh được thì có thể xác định mối liên quan giữa dị vật (tăm tre) và các mạch máu ở thùy gan trái dễ dàng, điều này rất quan trọng vì trong trường hợp bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sẽ giúp cho phẫu thuật viên có thể đưa ra chẩn đoán và tiên lượng trước mổ một cách tương đối chính xác, làm cho hiệu quả của cuộc phẫu thuật sẽ thành công hơn.
Theo Horii và cộng sự, trong trường hợp dị vật (tăm tre) xuyên thủng ống tiêu hóa và di chuyển vào gan gây viêm phúc mạc thì chỉ định mổ sẽ được đưa ra với mục đích của cuộc phẫu thuật là lấy bỏ dị vật và đóng lại lổ thủng ống tiêu hóa kèm súc rửa sạch ổ phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở tùy theo khả năng của phẫu thuật viên hoặc cơ sở điều trị. Trong đó phần lớn báo cáo cho thấy những trường hợp tăm tre xuyên vào gan thì hầu hết đều được điều trị bằng phẫu thuật mở. Một số tác giả cho rằng khi tình trạng bệnh nhân cho phép, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi có thể được chỉ định để giải quyết nguyên nhân. Theo TS.BS Phan Đình Tuấn Dũng, Phó trưởng Khoa Ngoại Tiêu Hóa – phẫu thuật viên phụ trách case mổ cho biết, thói quen ngậm tăm sau khi ăn và cả trong khi ngủ là một thói quen thường gặp ở người lớn tuổi, đây là một thói quen không tốt vì có nguy cơ tăm đi vào ống tiêu hóa làm xuyên thủng ống tiêu hóa gây ra tình trạng viêm nhiễm ở vùng bụng (viêm phúc mạc), đây là một biến chứng nặng nề, nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.
Một số hình ảnh ghi nhận trong và sau mổ:
Hình 2: Khối viêm dính mặt dưới gan trái, mạc nối nhỏ và thân tụy
Hình 3. Khối viêm dính được tiến hành phẫu tích
Hình 4: Đầu tăm được phát hiện trong quá trình phẫu tích
Hình 5: Cây tăm tre được rút ra khỏi gan trái
Hình 6: Cây tăm tre được lấy ra ngoài qua lỗ troca 5mm.
Hình 7: Cây tăm tre được lấy ra ngoài với chiều dài gần 7cm
Hình 8: Hình ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật 2 ngày, hoàn toàn ổn định.
Hình 9: Hình ảnh bệnh nhân lúc chuẩn bị xuất viện cùng phẫu thuật viên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Mc Canse DE, Kurrchin A., Gastrointestinal foreign bodies, AM J Surg 1981, 142:335-7.
- Haidong Chen, Yanping Wang, Rong Zhou (2021), Migration of bamboo toothpick to liver causing paroxysmal pain, Quant Imaging Med Surg, qims- 20-1202.
- Horii K, Yamazaki O et al., Successful treatment of a hepatic abscess that formed secondary to fish bone penetration by percutaneous transhepatic removal of the foreign body: report of a case, Surg today 1999, 29:22-6.
- H. J. Liu, C. H. Liang et al., Migration of a swallowed toothpick into the liver: the value of multiplanar CT, The British Journal of Radiology, 82 (2009), e79-e81.
