Đinh Thị Phương Hoài, Đặng Thế Khanh, Lê Nguyễn Hoàng Anh,
Phạm Văn Phượng, Nguyễn Vĩnh Lạc, Nguyễn Thanh Minh.

Khoa Ngoại Thần kinh - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Tóm tắt

Vẹo cột sống (VCS) là tình trạng cột sống cong vẹo sang bên (trái hoặc phải) một cách bất thường. VCS thường gặp ở thanh thiếu niên, chủ yếu là vô căn; VCS ở người trưởng thành thường do thoái hóa. Hầu hết bệnh nhân mắc VCS không có triệu chứng và không cần điều trị, chỉ một tỉ lệ rất nhỏ phải phẫu thuật. Thông qua việc trình bày 2 trường hợp lâm sàng: một trường hợp VCS vô căn tuổi thiếu niên; một trường hợp VCS thoái hóa, bài viết đặt mục tiêu cung cấp cho cộng đồng một số thông tin cơ bản về các biện pháp điều trị (phẫu thuật hay bảo tồn).

Từ khóa: Vẹo cột sống, thanh thiếu niên, thoái hóa, phẫu thuật.

Abstract

Scoliosis is an abnormal lateral curvature of the spine. Scoliosis typically occurs in adolescents, most of which are idiopathic; adults scoliosis is commonly degenerative scoliosis. Most scoliosis patients have no symptoms and require no interventions, only a small percentage needs surgery. By presenting 2 distinct scoliosis cases: one is an adolescent idiopathic scoliosis patient, the other is an adult degenerative scoliosis patient, this review article wishes to inform the public of the comercially available therapeutic interventions and the surgical indications for scoliosis.

Keywords: scoliosis, adolescent, degenerative, surgery.

1. Đặt vấn đề

Vẹo cột sống (VCS) là tình trạng cột sống cong vẹo sang bên (trái hoặc phải) một cách bất thường. VCS thường gặp ở thanh thiếu niên (từ 10 đến 19 tuổi theo định nghĩa của Liên Hợp Quốc), tuy nhiên người trưởng thành cũng có thể mắc VCS do thoái hóa; do tiến triển từ VCS bẩm sinh, từ VCS khởi phát sớm (trước tuổi thanh thiếu niên); hoặc VCS thứ phát sau yếu liệt, chấn thương, phẫu thuật cột sống. Khoảng 3-4% thanh thiếu niên mắc VCS [1-4]. 8,3% người trưởng thành trong độ tuổi từ 25 đến 74 tại Mỹ mắc VCS [5]. Tỉ lệ mắc VCS ở nam và nữ là tương đương nhau, tuy nhiên ở độ tuổi thanh thiếu niên, trẻ nữ mắc VCS có nguy cơ tiến triển nặng cao hơn so với trẻ nam [6]. Tuy phổ biến, nhưng hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán VCS không có triệu chứng và không cần điều trị; 10% cần được được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật); và chỉ 0,1-0,3% cần được phẫu thuật [7]. Việc quyết định phương pháp điều trị tối ưu hoặc không điều trị VCS phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó độ tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân gây vẹo, độ lớn của góc vẹo, ảnh hưởng của VCS lên sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là những yếu tố quan trọng nhất.

Thông qua việc trình bày 2 trường hợp lâm sàng cùng mắc VCS nhưng có những đặc điểm đối lập nhau nên hướng điều trị cũng khác nhau là VCS vô căn tuổi thanh thiếu niên và VCS thoái hóa ở người trưởng thành, bài viết mong muốn cung cấp cho người đọc một số thông tin về các phương pháp điều trị VCS và các chỉ định phẫu thuật VCS.

2. Trình bày trường hợp lâm sàng

2.1. Trường hợp 1

Bệnh nhân nam 12 tuổi vào khám tại phòng khám ngoại thần kinh bệnh viện đại học y dược Huế vì mẹ bé cảm thấy lưng con mình hơi vẹo khi đứng và ngồi học bài. Khám thần kinh-cột sống ghi nhận: dấu chứng tổn thương cột sống với đầu xu hướng nghiêng về bên phải, phần bả vai: hai bên bả vai có sự chênh lệch: bả vai bên phải thấp hơn bên trái. Mỏm dưới xương bả vai bên phải thấp hơn bên trái. Hai nửa lồng ngực không cân xứng, đường hõm vào eo bên trái cao hơn bên phải. Trên X quang: Vẹo cột sống ngực, thắt lưng sang phải. Góc Cobb # 11 độ. Bệnh nhân được chẩn đoán vẹo cột sống ở mức độ nhẹ (góc Cobb 11 độ) Hiện tại tình trạng cong vẹo cột sống ở BN ở mức độ nhẹ, góc cobb 11 độ. Nên được hướng dẫn theo dõi 4-6 tháng/ lần trong suốt tuổi vị thành niên (theo AANS). Và chuyển khoa Phục hồi chức năng – để được tư vấn các bài tập bài tập vật lý trị liệu dành riêng cho chứng vẹo cột sống (PSSE), cũng như theo dõi và có chủ định mang áo nẹp nếu có triệu chứng tăng mức độ vẹo cột sống.

2.2. Trường hợp 2

Bệnh nhân nữ 63 tuổi, vào viện vì đau cột sống thắt lưng. Thăm khám hiện tại bệnh nhân đau từ vùng thắt lưng, lan xuống mông trái, mặt sau đùi trái và tới cẳng chân trái. Hạn chế vận động chân trái, Cơ lực: L5 3/5, S1 3/5. Hình ảnh học cho thấy: Xquang CSTL: vẹo cột sống thắt lưng sang trái, góc cobb #15 độ; Xquang khung chậu cân xứng, khớp háng 2 bên không hẹp. Risser độ 0. Cộng hưởng từ: Đĩa điệm L5-S1: Thoát vị ra sau, thể giữa - cận giữa hai bên kèm khuyết bờ trên sau S1 làm hẹp ống sống và lỗ gian đốt sống hai bên, chèn ép rễ tương ứng (DAP #7mm). Đĩa đệm thắt lưng L4-5 phình, làm hẹp ống sống và chèn ép rễ tương ứng bên trái (DAP #8mm). Bệnh nhân được chẩn đoán: Hẹp ống sống L4-L5, L5-S1 do thoái hóa/ vẹo cột sống thắt lưng mức độ nhẹ. Bệnh nhân được chỉ đỉnh phẫu thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống và giải áp đồng thời nắn chỉnh vẹo kèm theo cho bệnh nhân. Hiện tại: bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng lâm sàng với giảm đau lưng và chân, cơ lực 2 chân 4/5 và không ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật.

3. Bàn luận

Chẩn đoán VCS được đặt ra khi có tình trạng cột sống cong vẹo sang bên trái hoặc phải với góc Cobb đo trên phim X quang (Hình 4) > 10° [8].

Xác định đoạn cột sống bị vẹo. Đoạn đó lồi sang bên nào thì gọi là VCS sang bên đó. Tìm đốt sống trên: là đốt sống ở đầu trên đoạn vẹo hướng về đỉnh lồi nhiều nhất. Tìm đốt sống dưới: là đốt sống ở đầu dưới đoạn vẹo hướng về đỉnh lồi nhiều nhất Kẻ đường thẳng đi qua mặt trên đốt sống trên (màu đỏ), đường thẳng đi qua mặt dưới đốt sống dưới (màu xanh). Góc giao giữa 2 đường này (có thể đo gián tiếp bằng góc giao nhau giữa 2 đường vuông góc với 2 đường này) chính là góc Cobb.

Hai trường hợp lâm sàng ở trên đại diện cho 2 nhóm đối tượng: VCS ở người chưa trưởng thành và VCS ở người trưởng thành. “Trưởng thành” ở đây chỉ sự phát triển hoàn thiện của cấu trúc xương, mà theo Cộng đồng Nghiên cứu về VCS - Scoliosis Research Society, đạt được ở độ tuổi 17 đối với nữ và 19 đối với nam. Tuy nhiên sự phát triển xương có thể được đánh giá chính xác và cá thể hóa hơn bằng Dấu hiệu Risser dựa vào X quang xương chậu (Hình 5).

Tính độ phát triển của xương bằng Dấu hiệu Risser trên X quang xương chậu Risser 0: chưa cốt hóa mào chậu; Risser 1: cốt hóa < 25% mào chậu; Risser 2: cốt hóa 25 - <50% mào chậu; Risser 3: cốt hóa 50 - <75% mào chậu

Risser 4: cốt hóa 75 - <100% mào chậu; Risser 5: cốt hóa hoàn toàn mào chậu. Risser 0-2 được xem là xương còn tiềm năng phát triển lớn. Risser 3 ở nữ và 3-4 ở nam được xem là xương còn ít tiềm năng phát triển. Risser 4-5 ở nữ và 5 ở nam được xem là xương trưởng thành.

3.1. Trong VCS ở người chưa trưởng thành:

VCS vô căn tuổi thanh thiếu niên (tức là VCS lần đầu xuất hiện ở tuổi từ 10 đến trước khi xương trưởng thành, không tìm ra nguyên nhân) là phổ biến nhất với tỉ lệ 80-85% [9-11]. Bé trai trong trường hợp lâm sàng 1 thuộc trường hợp này. Trên phim X quang của bệnh nhân đo được góc Cobb 11°, điểm Risser độ 0. Hầu hết các khuyến cáo đồng thuận rằng ở bệnh nhân VCS vô căn tuổi thanh thiếu niên có điểm Risser 0-2 (xương còn phát triển đáng kể) và góc Cobb dưới 20° thì không điều trị gì mà chỉ theo dõi thông qua việc tái khám mỗi 6-9 tháng, và trong các lần tái khám chỉ chỉ định chụp X quang nếu bác sĩ nghi ngờ bệnh tiến triển xấu. Trường hợp góc Cobb từ 20-40°, nếu bệnh nhân còn khả năng phát triển xương đáng kể (Risser 0-2 như bé trai này), điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) bằng mang áo nẹp (bracing) 12-18 tiếng/ngày cho tới tuổi trưởng thành là lựa chọn tối ưu, áo nẹp không giúp nắn chỉnh cột sống về đúng tư thế bình thường nhưng rất hiệu quả trong ngăn chặn vẹo tiến triển nặng hơn; còn nếu bệnh nhân còn ít khả năng phát triển xương (Risser 3) thì nguy cơ vẹo tiến triển nặng là không nhiều, do đó chỉ theo dõi mỗi 6-12 tháng cho tới khi xương phát triển hoàn thiện. Các liệu pháp điều trị bảo tồn khác bao gồm Bài tập vật lý trị liệu đặc hiệu cho VCS – Physiotherapeutic scoliosis-specific exercises (PSSE) thực hiện tại nhà, 2-7 lần/tuần; Phục hồi chức năng nội trú đặc biệt – Special inpatient rehabilitation (SIR): bệnh nhân ở tại bệnh viện trong 3-6 tuần và được hướng dẫn các bài tập hằng ngày. Nặng nhất là trường hợp góc Cobb > 40° thì phẫu thuật nên được cân nhắc bất kể xương đang ở giai đoạn phát triển nào, đặc biệt nếu góc Cobb > 50 thì hầu như các chuyên gia đều đồng thuận tuyệt đối là nên phẫu thuật [7,12]. Như trong trường hợp này, bệnh nhân của chúng tôi được chuyển khám tại phòng khám Phục hồi chức năng – Bệnh viện Đại học y dược Huế, để được tư vấn và theo dõi điều trị thêm.

• Khám phát hiện cong vẹo cột sống định kỳ. Khám cong vẹo cột sống định kỳ sẽ giúp cho việc phát hiện sớm các trường hợp cong vẹo cột sống để có thể có cách xử trí và kiến nghị phòng chống kịp thời.

3.2. VCS ở người trưởng thành

Có 2 dạng thường gặp: một là VCS do thoái hóa, hai là VCS tiến triển từ các dạng VCS khởi phát trước tuổi trưởng thành. VCS thứ phát sau chấn thương, sau phẫu thuật cột sống là hiếm gặp hơn. Bệnh nhân ở trường hợp lâm sàng 2, lớn tuổi (63 tuổi), X quang có hình ảnh gợi ý thoái hóa đốt sống, MRI cho thấy thoát vị địa đệm - một bệnh lý có nguyên nhân chủ yếu là thoái hóa, và chưa từng được chẩn đoán VCS trước đây cũng như không có nguyên nhân gây VCS thứ phát nào, do đó đây là một bệnh nhân VCS do thoái hóa. Ở bệnh nhân này, xương đã phát triển hoàn thiện nên chiến lược điều trị có khác biệt so với VCS ở người chưa trưởng thành, cụ thể là phương pháp điều trị không phụ thuộc nhiều vào tuổi, mà chủ yếu phụ thuộc vào góc Cobb, ảnh hưởng của VCS lên sức khỏe và chất lượng cuộc sống. Nếu góc Cobb < 40° và bệnh nhân không có các “dấu hiệu cảnh báo” (yếu liệt, tê bì, tiểu và đại tiện mất tự chủ,...) nhưng VCS gây đau đớn hoặc hạn chế vận động cho bệnh nhân thì điều trị bảo tồn nên được lựa chọn. Điều trị bảo tồn VCS thoái hóa bao gồm: các liệu pháp giảm đau, tập vận động cho mọi bệnh lý gây đau lưng ở người lớn tuổi; điều trị các bệnh lý cột sống đi kèm (thoát vị đĩa đệm, loãng xương,...), điều trị bệnh kèm đặc biệt là béo phì, một số liệu pháp dành riêng cho VCS như bài tập vật lý trị liệu đặc hiệu cho VCS hay Phục hồi chức năng nội trú đặc biệt (đã đề cập ở trên). Ở VCS thoái hóa, áo nẹp không có hiệu quả trong việc ngăn chặn vẹo tiến triển nặng. Nếu góc Cobb > 40°, bệnh nhân nên được cân nhắc phẫu thuật. Ngoài ra, các chỉ định và điều kiện phẫu thuật khác bao gồm: giảm thiểu đáng kể chất lượng cuộc sống (đau, hạn chế vận động nghiêm trọng hoặc có các dấu hiệu cảnh báo); điều trị bảo tồn không hiệu quả; bệnh nhân đồng thời mắc các vấn đề cột sống mà có chỉ định phẫu thuật (hẹp ống sống, xẹp đốt sống,...) khác; bệnh nhân đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật; bệnh nhân hiểu rõ và đồng ý phẫu thuật [14]. Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, bệnh nhân được chỉ đỉnh phẫu thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống và giải áp (PLIF) đồng thời nắn chỉnh vẹo kèm theo trên hẹp ống sống L3-S1 do thoái hóa/ vẹo cột sống thắt lưng mức độ nhẹ.

4. Kết luận

Vẹo cột sống (VCS) có thể xảy ra ở cả người chưa trưởng thành lẫn trưởng thành. Ở người chưa trưởng thành, VCS vô căn tuổi thiếu nhi và thanh thiếu niên là phổ biến nhất. Vì vậy, việc thường xuyên khám sàng lọc VCS cho các em ở độ tuổi này là điều quan trọng; cũng như cần dựa vào nhiều yếu tố để quyết định phương pháp điều trị tối ưu với mục tiêu ngăn VCS tiến triển hoặc nắn chỉnh lại cột sống về bình thường. Ở người trưởng thành, VCS do thoái hóa là phổ biến nhất, ở đối tượng này việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều vào ảnh hưởng của bệnh đối với chất lượng sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân mắc VCS không có triệu chứng, không yêu cầu điều trị, tuy nhiên vẫn có một phần nhỏ bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

[1]. Roach JW. Adolescent idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am. 1999 Jul;30(3):353-65, vii-viii. doi: 10.1016/s0030-5898(05)70092-4. PMID: 10393761.

[2]. Gore DR, Passehl R, Sepic S, Dalton A. Scoliosis screening: results of a community project. Pediatrics. 1981 Feb;67(2):196-200. PMID: 7243444.

[3]. Miller NH. Cause and natural history of adolescent idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am. 1999 Jul;30(3):343-52, vii. doi: 10.1016/s0030-5898(05)70091-2. PMID: 10393760.

[4]. Weinstein SL. Adolescent idiopathic scoliosis: prevalence and natural history. Instr Course Lect. 1989;38:115-28. PMID: 2649564.

[5]. Carter OD, Haynes SG. Prevalence rates for scoliosis in US adults: results from the first National Health and Nutrition Examination Survey. Int J Epidemiol. 1987 Dec;16(4):537-44. doi: 10.1093/ije/16.4.537. PMID: 3501989.

[6]. Miller NH. Cause and natural history of adolescent idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am. 1999 Jul;30(3):343-52, vii. doi: 10.1016/s0030-5898(05)70091-2. PMID: 10393760.

[7]. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, Czaprowski D, Schreiber S, de Mauroy JC, Diers H, Grivas TB, Knott P, Kotwicki T, Lebel A, Marti C, Maruyama T, O'Brien J, Price N, Parent E, Rigo M, Romano M, Stikeleather L, Wynne J, Zaina F. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord. 2018 Jan 10;13:3. doi: 10.1186/s13013-017-0145-8. PMID: 29435499; PMCID: PMC5795289.

[8]. Kane WJ. Scoliosis prevalence: a call for a statement of terms. Clin Orthop Relat Res. 1977 Jul-Aug;(126):43-6. PMID: 598138.

[9]. McAlister WH, Shackelford GD. Classification of spinal curvatures. Radiol Clin North Am. 1975 Apr;13(1):93-112. PMID: 1129452.

[10]. Goldstein LA, Waugh TR. Classification and terminology of scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 1973 Jun;(93):10-22. doi: 10.1097/00003086-197306000-00003. PMID: 4722939.

[11]. Riseborough EJ, Wynne-Davies R. A genetic survey of idiopathic scoliosis in Boston, Massachusetts. J Bone Joint Surg Am. 1973 Jul;55(5):974-82. PMID: 4760104.

[12]. https://www.uptodate.com/contents/adolescent-idiopathic-scoliosis-management-and-prognosis.

[13]. https://moh.gov.vn/web/phong-chong-tai-nan-thuong-tich/tin-noi-bat/-/asset_publisher/iinMRn208ZoI/content/phong-chong-benh-tat-hoc-uong-cong-veo-cot-song-o-hoc-sinh-va-cach-phong-chong

[14]. https://www.uptodate.com/contents/scoliosis-in-the-adult